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江西省赣州市经济技术开发区“10·29 ”爆炸事故调查报告

时间: 2024-01-22 18:26:29 |   作者: 今晚直播的斯诺克比赛是什么

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  2022年10月29日20时20分许，位于赣州经济技术开发区（以下简称赣州经开区）的香溢华府小区4号楼商铺内发生爆炸事故，造成4人死亡18 人受伤，直接经济损失约861.92 万元。

  事故发生后，国务院安委办副主任、应急管理部副部长宋元明立即视频调度事故救援等情况，对事故应急救援处置及事故调查作出指示；时任省委书记易炼红作出批示，要求全力做好伤员救治、遇难者家属安抚、转移人员安置等善后工作，尽快查明事故原因，全方面开展隐患排查；省委副书记、省长叶建春作出批示，要求全力救治伤员，抓紧处理善后，严肃认真开展事故调查，确保安全稳定；吴忠琼、梁桂、秦义等省领导也分别作出批示，提出明确要求。正在赣州出差的省应急厅主要负责同志率相关处室负责同志第一时间赶赴现场，协调调度并指导当地积极稳妥开展事故处置，省公安厅、省住建厅、省市场监督管理局及省消防救援总队均及时派出工作组赴现场指导事故救援和处置工作；省卫健委派工作组支援当地开展医疗救治等工作。

  依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省安全生产条例》等有关法规规章的规定，鉴于该事故发生在全国城镇燃气安全排查整治期间，伤亡惨重、社会关注度高，省政府成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省住建厅、省商务厅、省市场监督管理局、省总工会、省消防救援总队及赣州市人民政府共同组成的事故调查组，同时聘请有关专家，对该事故进行提级调查。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样本检验测试、模拟试验、查阅资料、谈话问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和有关人员的责任，查明了有关地方党委政府和有关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

  事故调查组认定，赣州经开区“10·29”爆炸事故是一起主要因餐饮经营者违规设置液化石油气气瓶组和气化炉，且日常使用管理不当，因此导致燃气泄漏爆炸的较大生产安全责任事故。

  发生爆炸的地点位于赣市经开区香溢华府小区 4 号楼裙楼 3、4 号商铺（虔城老巷子早餐连锁[香溢华府店]，以下简称老巷子早餐店）。

  香溢华府小区 4 号楼于 2017 年竣工使用。其中主楼为剪力墙结构，共 15 层住宅，裙楼为框架结构，层高 5 米，共有 8 间商铺，自东向西，1 号为熊记牛杂店，2 号为招招早餐店，3—4 号为老巷子早餐店，5 号为兆禧门窗店，6—8号为阳光文具店。

  老巷子早餐店由 2 个相邻商铺（即 3、4 号商铺）组成，店面总宽 9 米，层高 5 米，进深 13.7 米。店内大致上可以分为操作间、洗碗间、用餐区等功能区，操作间位于东侧（与招招早餐店共实体墙），进深 11.7 米，宽 2.2 米，南端（最里端）与洗碗间相连；洗碗间进深 2 米，与操作间之间砌有高 2 米、宽 1 米的砖墙相隔；操作间与就餐区之间砌有高 80 公分、宽 20 公分的粘土砖墙相隔。

  4.黎芳。老巷子早餐店注册经营者，负责该店日常经营、食材采购、人员管理、财务管理等，营业期间兼做小笼包等。

  5.张兆珍。老巷子早餐店实际经营者之一，与黎芳共同出资（各 50%）经营，负责该店日常经营、人员管理等，营业期间兼做肠粉、煎炸等。2021 年 3 月 30 日，张兆珍分别与 3 号、4 号商铺产权所有人签订《赣州香溢华府商铺租赁合同》，租赁期限：2021 年 4 月 1 日至 2026 年 3 月 31 日止。

  6.熊志强。中油洁能公司送气员，于 2021 年 8 月 7 日与中油洁能公司签订《送气员承揽协议》，自老巷子早餐店开业以来，一直为该店配送液化石油气。

  （三）燃气设施安装及气瓶配送情况2021 年 5 月，老巷子早餐店装修期间，熊志强为承揽该店液化石油气供气业务，主动上门找到张兆珍，提出为其供气并设计安装燃气设施，经商谈达成意向后，张兆珍向熊志强支付人民币 5000 余元。熊志强随后采购相关设施和材料，为老巷子早餐店安装燃气管路，将 2 个液化气瓶放置在洗碗间内，并与老巷子早餐店自行购买的燃气灶具进行了管路连接。其安装的燃气管路及设施一直运行至事发当日。

  2022 年 1 月 30 日前，熊志强在中油洁能公司为老巷子早餐店充装配送液化气，之后依据市场行情，选择价格相比来说较低的金塘液化气站进行充装配送。2022 年 10 月 20 日、28日，分别从金塘液化气站为事故发生时店内存放的 2 个气瓶充装液化气，并分别于 10 月 21 日、29 日上午送至老巷子早餐店。

  （四）燃气设施及勘查检验情况老巷子早餐店店内 2 只 YSP118-Ⅱ型液化石油气瓶（一用一备），接液相输出口经气化炉气化后再经调压器输配到各用气器具。其中 2 台双灶经截止阀直接供气，末端 2 个出口分别经调压器向 1 台肠粉机和 1 台单灶供气。

  2.中邦（LPG）气化炉。东莞市中邦燃气设备有限公司生产，设计压力标称 1.76MPa，加热功率标称 3KW，气化能力标称 30kg/h。该设备由熊志强于 2021 年 5 月在网络购物平台（淘宝）名为“中邦气化炉配件厂”的商家购买。经事故后检验，气化炉表面凹陷约 1cm，温度计玻璃有裂纹，外观基本完好。内部盘管有锈蚀现象，未发现产品说明书里面描述的防止液相流出气化炉的保护装置。

  3.燃气管道。老巷子早餐店燃气管道材料主要有：长17.26m 镀锌钢管（管径 DN20），长 1.25m 黑色橡胶软管 2 条（连接液化石油气钢瓶与气化炉），4 条红色橡胶软管分别长0.73m、0.78m、1.03m、1.38m（连接 4 台灶具），均由熊志强于 2021 年 5 月采购并在店内安装。经事故后检验，发现橡胶软管与阀门连接处的卡箍有松动、撕裂及脱落现象，与肠粉机连接的橡胶软管外表面有破损痕迹，镀锌钢管部分管道内壁留有液化石油气残液。据所购镀锌钢管供应商称，该镀锌钢管为给水管道使用，非燃气专用镀锌钢管，不符合规范标准②。同时经勘验，所使用的燃具进气管与供气管间的卡箍连接，也不符合规范标准③。

  ① 《液化石油气供应工程设计规范》（GB 51142-2015）7.0.4：当瓶组气化站配置钢瓶的总容积大于 1m³ 或采用强制气化钢瓶的总容积小于 1m³时，应将其设置在高度不低于 2.2m 的独立建筑内……。

  ② 《城镇燃气设计规范》（GB 50028-2006，2020 年版）10.2.4：低压燃气管道应选用热镀锌钢管（热浸

  镀锌），其质量应符合现行国家标准《低压流体输送用焊接钢制管》（GB/T 3091）的规定……。

  4.燃气报警装置。老巷子早餐店洗碗间安装有 1 台燃气报警装置（为熊志强在中油洁能公司领取），安装数量与型号不符合商业场所使用的规范要求①。

  2022 年 10 月 29 日 4 时 36 分许，老巷子早餐店开门营业，工作人员陆续进店并开始工作；5 时 6 分，工作人员在烹饪食品时，发现炉灶火焰比平时异常增大，并向负责人张兆珍反映，张兆珍对此没有作进一步检查和处理；13 时许，工作人员整理完店内卫生陆续下班离店并关门，未关闭供气液化石油气气瓶及管道各阀门②；20 时 20 分 15 秒，老巷子早餐店内操作间区域发生爆炸。

  （二）事故应急救援和处置情况事故发生后，赣州市消防救援支队指挥中心、赣州市公

  安局情报指挥中心 110 报警服务台、赣州市医疗急救中心接到多名群众密集报警，迅速调派力量赶赴现场，进行侦查警戒、疏散围观群众、搜救转运伤员，并将情况报告赣州市委、市政府及有关部门。接到事故情况报告后，赣州市人民政府、经开区管委会迅速启动应急响应，主要领导赶赴现场指挥救援工作。赣州市成立由市政府主要负责同志任总指挥的事故现场应急处置指挥部，下设综合协调、现场救援、医疗救护、宣传舆论、原因调查、善后处置、现场秩序维护和后勤保障等 8 个工作组，分别有序开展工作。

  在现场应急处置指挥部的统一指挥下，调派 17 辆消防车、95 名指战员，携带搜救犬、生命探测仪及破拆顶撑等救援装备，开展人员搜救；投入警力 300 余人，疏散周边群众、封控核心现场、实施交通管制、固定现场证据；关停事故区域周边天然气管网，防止引发次生灾害；组织专家对事故现场和周边建筑物结构安全做评估，对事故区域受影响的居民进行转移安置；投入医务人员 100 余人，开辟伤员“绿色通道”，“一对一”制定治疗方案，国家卫生健康委和省卫生健康委分别抽调专家赴赣州市，组建国家省市联合医疗救治专家组对伤员进行会诊和救治，尽最大努力医治伤员；抽调心理专家对伤员和遇难者家属进行心理疏导。各项救援和善后工作有序开展，保持了社会秩序稳定。

  经综合评估，事故调查组认为，赣州市委、市政府和经开区党工委、管委会坚决贯彻落实省委、省政府领导指示批示要求，响应迅速，靠前指挥，积极稳妥组织协调各方力量开展应急处置，现场救援措施科学合理，在救援过程中没发生次生衍生事故，积极争取上级部门支持，做好伤员救治，尽最大努力减少人员受伤或死亡，及时报送和发布事故情况通报，舆情监控引导有力，及时转移、妥善安置受影响居民，应急救援和善后处置工作有力有序，没有引发社会不稳定事件。

  1．人员伤亡情况。事故共造成 4 人死亡、18 人受伤（其中 1 人重伤）。4 名死者中，1 名位于阳光文具店内、1 名位于熊记牛杂店内，2 名位于街道路面。

  （一）有关因素排除。事故发生后，经公安及消防救援部门前期调查取证和检测检验，已排除固相爆炸、液相爆炸和人为破坏（刑事案件）的可能。

  （二）爆炸中心点认定。经事故现场勘查，发现老巷子早餐店操作间靠近收银台地面形成约 9m×4m 的凹陷区域，凹陷最深处 10cm 左右。以凹陷处为中心，两侧墙体及立柱分别向外侧倒塌，距离凹陷处约 3m 处的立柱，其根部整体断裂，并向爆炸冲击波方向位移约 50cm。同时，凹陷区域顶部横梁整体断裂，楼板与墙体连接处出现撕裂。根据这一现场特征，结合老巷子早餐店燃气设施、管路安装及日常用气管理等情况，认定该凹陷区域即为爆炸中心点。

  油气气瓶及管道各阀门在停止营业后仍处于开启状态，气化炉缺少防止液相流出的安全保护设施，导致液相流出进入低压燃气管道系统，并在封闭管道内逐渐气化，压力不断升高，燃气管路在超压状态下发生泄漏。泄漏的燃气浓度达到爆炸临界点，遇店内收银台区域设置的电气设备产生的电火花发生燃气爆炸。

  1.老巷子早餐店。作为餐饮经营单位，安全意识淡薄，安全主体责任不落实。未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，安全管理严重缺失；聘请无燃气燃具器具设计安装资质人员设计安装燃气管道①，未按规范要求安装燃气泄漏报警装置，导致店内燃气设施不符合规范要求，长期存在安全风险隐患；未对员工开展燃气安全使用知识培训，未遵守安全用气规则②，对液化气及其管路日常使用和管理不当，液化气罐阀门一直处在开启状态，尤其是在事故当日发现燃气使用异常，仍未引起足够重视，未及时予以处置，导致事故发生。

  2.熊志强。作为燃气配送人员，未遵守从业规范，安全意识淡薄，在个人不具备燃气燃具器具设计安装资质及技能条件下，违规承揽老巷子早餐店燃气设施设计安装业务，违规运送未与本人签订合同燃气经营者的瓶装燃气③，未有效开展入户安全检查，导致老巷子早餐店未能得到燃气经营者有效的燃气安全服务，店内燃气安全风险隐患长期存在且一直未能得到一定效果消除。

  3.金塘液化气站。作为燃气经营企业，未认真履行安全生产主体责任，安全生产责任制不清、管理混乱。未按规定要求配备配齐燃气管理人员及专业技术人员①，违反规定擅自充装非自有气瓶②，违规向未签订供气合同的用户更好的提供燃气③，导致未能掌握本站所充装燃气的流向，且未向用户更好的提供有效的燃气安全服务④。

  4.中油洁能公司。作为燃气经营企业，未认真履行安全生产主体责任，未认真落实安全生产管理责任制，未按规定要求配备配齐燃气管理人员及专业技术人员，未与包含老巷子早餐店在内的部分燃气用户签订供气合同；未认真履行指导燃气用户安全用气义务，对送气员熊志强疏于管理⑤，未对其开展现场燃气安全教育和培训，对熊志强未有效开展入户安全检查、提供用户安全使用手册情况失察；未按要求开展城镇燃气专项整治，及时消除燃气用户安全风险隐患。

  1.湖边镇党委政府。未认真落实属地安全生产管理责任，未有效开展安全知识及燃气安全宣传教育，在城镇燃气专项整治期间，组织指导、跟踪督促镇相关职能机构、社区开展辖区沿街商铺燃气安全整治不力，开展辖区燃气行业安全风险隐患排查工作责任落实不严，对辖区内餐饮场所长期存在的燃气安全风险隐患失管失察。是导致老巷子早餐店长期存在的燃气安全隐患未得到一定效果消除的主要管理原因。

  2.赣州经济技术开发区住房和城乡建设局。作为经开区燃气行业主管部门，在城镇燃气专项整治期间，开展燃气经营、使用和安全管理监督检查存在漏洞，组织并且开展城镇燃气行业安全风险隐患排查整治工作不力、监督管理不严①。是导致老巷子早餐店长期存在的燃气安全风险隐患未得到一定效果消除的重要管理原因。

  3.赣州经济技术开发区招商局。作为经开区商务主管部门，在城镇燃气专项整治期间，未依规定有效督促辖区内餐饮场所开展燃气使用安全自查，履行安全用气责任，落实安全防范措施②。是导致老巷子早餐店长期存在的燃气安全风险隐患未得到一定效果消除的重要管理原因之一。

  4.赣州经开区管委会。贯彻落实地方安全生产责任制不扎实 ，未认真吸取国内燃气安全事故教训，举一反三开展事故防范措施不力；未有效压实部门、基层安全生产责任，对所属职能部门未认真履行燃气安全监管职责失管失察；在城镇燃气专项整治期间，督促有关部门和基层开展城镇燃气专项整治不实不细，尤其是组织并且开展餐饮企业瓶装液化石油气整治指导性针对性不强。是导致老巷子早餐店长期存在的燃气安全风险隐患未得到一定效果消除的重要管理原因之一。

  1.黎芳。老巷子早餐店注册经营者，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于 2022 年 10 月 30 日被刑事拘留。

  2.张兆珍。老巷子早餐店实际经营者之一，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于 2022 年 10 月 30日被刑事拘留。

  3.熊志强。中油洁能公司送气员工，对老巷子早餐店长期存在的燃气安全风险隐患，且一直得不到有效的安全服务负有直接责任，对事故发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机立案侦查。

  对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交纪检监察机关，并由纪检监察机关提出处理意见。

  1.老巷子早餐店。违反了《安全生产法》第四条，依据《安全生产法》第一百一十四条，建议由应急管理部门依法给予行政处罚；建议由市场监督管理部门依法吊销该店《营业执照》。

  2.金塘液化气站。违反了《安全生产法》第四条、第二十条，依据《安全生产法》第一百一十四条，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

  3.中油洁能公司。违反了《城镇燃气管理条例》第十五条、第十七条、第二十五条，依据《城镇燃气管理条例》第四十五条，建议由住建部门依法给予行政处罚。

  2.对于老巷子早餐店所使用的“中邦（LPG）气化炉”，无产品说明书里面描述的防止液相流出气化炉的保护设施，是否属于产品质量上的问题，建议将相关调查线索移交具有管辖权限的相关地区或部门作进一步调查核实。

  （一）切实担负起安全发展的重大责任。全省各级党委政府、有关部门和相关企业，特别是赣州市要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，进一步统筹好发展和安

  全，切实把“人民至上、生命至上”放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识。要层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时有效地发现问题、处理问题，牢牢守住安全底线，严防漏管失控引发事故。

  （二）深化开展瓶装液化气安全专项治理。赣州市要认真汲取事故教训，针对事故暴露的问题，严格按照城镇燃气安全专项整治要求，举一反三开展瓶装液化石油气专项治理，重点对违规使用 50kg 液化石油气钢瓶、气化设备及违规敷设室内燃气管道等进行整治。督促燃气使用单位全方面开展用气安全自查自纠，及时消除隐患；组织有关部门及行业专家，对燃气使用单位开展拉网式检查，重点对餐饮场所、群租户、城市综合体等使用瓶装液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等做全面检查，督促规范安装燃气泄漏报警装置，提升技防效果，确保不再发生同类事故。

  （三）严厉打击燃气行业违法违反相关规定的行为。赣州市要通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式，形成“打非”工作合力，加大对非法运输、违法经营行为的监督检查，严厉打击非法经营、非法充装、非法储存瓶装液化石油气、无资质设计安装燃气设施等行为；要强化对瓶装燃气市场的安全整顿，严格 50kg 液化石油气钢瓶的充装管理，杜绝其进入不符合安全使用条件的各类场所，对不遵守法规规定，擅自为非自有气瓶充装燃气或者销售未经许可的充装单位充装燃气的，依法严肃处理。

  （四）依法认真履行燃气安全监管职责。赣州市要逐步梳理各有关部门燃气安全监督管理工作职责，确保经营、运输、使用等各环节安全监管有效衔接，切实消除监管的盲点漏洞。各有关部门要各司其职，通力配合，强化沟通，不断建立健全燃气安全监管管理机制，组织并且开展燃气安全生产执法检查，严厉打击擅自充装非自有气瓶行为，全面督促企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，及时协调解决燃气安全管理中存在的重大问题。

  （五）全方面提升燃气安全宣传教育效果。要逐步创新宣传方式，结合典型案例，制作通俗易懂的宣传教育资料，依托报刊、电台、电视台等媒体，发挥好微信公众号等宣传阵地作用，开展燃气安全“六进”等活动，全面普及燃气安全知识，逐步的提升餐饮单位涉气作业人员的安全用气操作技能和社会公众安全用气意识。要督促燃气经营企业加大对送气员的管理和安全教育培训力度，明确安全生产岗位责任和职业红线，夯实燃气安全管理基础。

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